प्रलापक सन्निपात ज्वर

प्रलापक सन्निपात ज्वर :(टायफस ज्वर). सामान्य सूक्ष्मजंतूपेक्षा लहान परंतु व्हायरसपेक्षा मोठ्या आकारमानाच्या रिकेट्सिया वंशाच्या सूक्ष्मजंतूमुळे उद्‌भवणाऱ्‍या आणि तीव्र डोकेदुखी, संतत ज्वर, पुरळ, मुग्धभ्रम (विचार व बोलणे असंबद्ध होऊन बरळणे किंवा प्रलापी बनणे) ही प्रमुख लक्षणे असलेल्या संसर्गजन्य रोगाला ‘प्रलापक सन्निपात ज्वर’ किंवा ‘टायफस ज्वर’ म्हणतात. याशिवाय ‘अभिजात’, ‘ऐतिहासिक’ अथवा ‘मानवी’ टायफस, ‘युद्ध ज्वर’ आणि ‘कारागृह ज्वर’ अशी इतर नावे या रोगाला देत असत. आयुर्वेदीय दृष्ट्या या रोगात तिन्ही दोषांच्या एकदम प्रकोप होत असल्यामुळे ‘सन्निपात’ ही संज्ञा वापरण्यात आली आहे.

इतिहास

हा रोग प्राचीन काळापासून अस्तित्वात असावा. ख्रिस्तपूर्व ४३० मध्ये अथेन्स नगरात उद्‌भवलेल्या प्लेगसारख्या रोगाची साथ याच रोगाची असण्याची शक्यता आहे. १५४६ मध्ये जी. फ्राकास्तारो या इटालियन वैद्यांनी या रोगाचे पहिले अचूक वर्णन केले. तरीदेखील पुढे १८३७ पर्यंत आंत्रज्वर (टायफॉइड ज्वर) आणि प्रलापक सन्निपात ज्वर दोन्ही एकच रोग असल्याची समजूत टिकून होती. या वर्षी फिलाडेल्फियातील डब्ल्यू. डब्ल्यू. गेरर्ड नावाच्या वैद्यांनी या दोन रोगांतील लक्षणविषयक व विकृतिविज्ञानविषयक फरक स्पष्ट दाखविले. प्रलापक सन्निपात ज्वर या रोगाने गेल्या चार शतकांतील मानवी इतिहास घडविण्यात महत्त्वाचा भाग घेतला आहे. लढाया, दुष्काळ इ. सर्व प्रकारच्या मानवी आपत्तींच्या पाठोपाठ याच्या साथी उद्‌भवलेल्या आहेत. प्रत्यक्ष युद्धापेक्षा या रोगाच्या साथीने युद्धाच्या निकालावर निश्चित परिणाम केले आहेत.

अमेरिकन वैद्य एच्. टी. रिकेट्स हे या रोगाच्या साथीवर संशोधन करीत असताना १९१० मध्ये मरण पावले. त्यांच्या सन्मानार्थ त्यांच्या नावावरून या सूक्ष्मजंतू वंशालारिकेट्सिया हे नाव देण्यात आले आहे. १९१८–२२ या दरम्यान पूर्व युरोप व रशियात हा रोग ३ कोटी माणसांत फैलावून त्यांपैकी ३० लक्ष माणसे त्यामुळे मुत्युमुखी पडली. दुसऱ्‍या जागतिक महायुद्धात नाझी तुरुंगातून पूर्व युरोपातील युद्धक्षेत्रातून व उत्तर आफ्रिकेत लक्षावधी लोक या रोगाच्या साथीने पछाडले होते. याच काळात नेपल्समध्ये फार मोठ्या प्रमाणावर  साथ उद्‌भवली होती. तेथे रोगाची सुरुवात विमानहल्ल्यापासून संरक्षणार्थ बांधलेल्या जागांतून, दाटीदाटीने व अस्वास्थकारी परिस्थितीत राहणाऱ्‍या लोकांत झाली. अशा परिस्थितीत शरीरावरील उवांची वाढ फार झपाट्याने होते. नेपल्समधील १९४३-४४ च्या साथीत कीटकनाशकांचा मोठ्या प्रमाणावर वापर करण्यात आला होता व तो साथ आटोक्यात आणण्यात यशस्वी ठरला होता.

संप्राप्ती

रिकेट्‌सियांमुळे मानवाला विशिष्ट रोग होतात व त्यांचा सर्वसाधारण उल्लेख ‘रिकेट्‌सियाजन्य रोग’ असा करतात. या गटातील प्रत्येक रोगात थोडाफार फरक असला, तरी काही बाबतींत सारखेपणा असतो : (१) रोगास कारणीभूत असणारे सूक्ष्मजंतू एकाच वंशातील असल्यामुळे त्यांच्यात सारखेपणा असतो. (२) उवा, पिसवा  [⟶पिसू], गोचीड यांसारखे संधिपाद प्राणी (ज्यांच्या पायांना सांधे असतात असे अपृष्ठवंशी म्हणजे पाठीचा कणा नसलेले प्राणी; आर्थोपॉड) इ. या सूक्ष्मजंतूचे पोषक व रोगवाहक असतात. (३) सर्व रिकेट्‌सिया प्रयोगशाळेत विशिष्ट रंजकाने सारखेच अभिरंजित होतात. (४) या गटाच्या बहुतेक रोगांत व्हाइल-फेलिक्स परीक्षा (रोग्याच्या रक्तद्रव तपासणीवर आधारलेली एटमुंट व्हाइल व आर्थर फेलिक्स या शास्त्रज्ञांनी शोधून काढलेली विशिष्ट प्रयोगशालीय तपासणी) निदानात्मक असते. (५) सर्व रोगांत परिसरीय सूक्ष्म रक्तवाहिन्यांचा शोथ (दाहयुक्त सूज) हे एक वैशिष्ट्य असते. (६) प्रमुख लक्षणे सारखीच असतात.

सर्व रिकेट्‌सियांच्या वाढीकरिता जिवंत कोशिकांची (पेशींची) गरज असते. किंबहुना ते कोशिकांच्या अंतर्भागातच वाढतात. त्यांच्या जीवनचक्रात ते केव्हातरी संधिपाद प्राण्यांच्या आंत्रमार्गात (आतड्यात) प्रवेश करतात व तेथील कोशिकांत वृद्धिंगत होतात. संधिपाद प्राण्याचा प्रकार व रिकेट्‌सिया प्रकार यांवरून या गटातील रोगांना निरनिराळी नावे दिली आहेत. उदा., ऊजन्य साथीचा प्रलापक सन्निपात ज्वर, पिसूजन्य प्रलायक सन्निपात ज्वर, गोचीडजन्य प्रलापर सन्निपात ज्वर वगैरे. प्रस्तुत नोंदीत फक्त ऊजन्य प्रलापक सन्निपात ज्वराबद्दल माहिती दिली आहे.

इ. स. १९१६ मध्ये डा रोचा-लिमा या शास्त्रज्ञांनी उवांमधील रिकेट्‌सियांना एस्. जे. एम्. फोन प्रोवाझेक या प्राणिशास्त्रज्ञांच्या नावावरून रिकेट्‌सिया प्रोवाझेकी असे नाव दिले. निसर्गात हे सूक्ष्मजंतू फक्त मानव आणि त्याच्या शरीरावरील उवांतच आढळतात. इतर प्राण्यांत–उदा., माकड, उंदीर इ.–त्यापासून प्रयोगिक संसर्ग निर्माण करता आला आहे. या सूक्ष्मजंतूवर संशोधन करणाऱ्‍या प्रयोगशालीय कर्मचाऱ्‍यांमध्ये या रोगाचे संसर्ग झाल्याचे आढळले आहे. हे सूक्ष्मजंतू सर्वसाधारणपणे ०·३ मायक्रॉन × ०·४ मायक्रॉन = १०–६ मी.) आकारमानाचे असून अचल असतात. सर्वसाधारण पूर्तिरोधके (सूक्ष्मजंतूची वाढ व विकास थांबविणारे पदार्थ) तायंचा नाश चटकन करतात. उवांच्या शुष्क विष्ठेत ते कित्येक महिने जननक्षम राहू शकतात. उवांमध्ये दीर्घकालीन संसर्ग आढळून आलेला नाही, तसेच त्यांच्या अंड्यांतून सूक्ष्मजंतू पुढील पिढीत जात नाहीत. डोक्यात किंवा इतर शरीरभागावर वाढणाऱ्‍या अशा दोन्ही प्रकारच्या मानवी उवा रोगवाहक असतात. हे सूक्ष्मजंतू उवेच्या आंत्रमार्गाच्या अस्तरावरील कोशिकांत वाढतात. काही सूक्ष्मजंतू तिच्या विष्ठेतून सतत बाहेर पडत असतात; परंतु तरीही ही सूक्ष्मजंतूची वाढ उवेच्या संपूर्ण आंत्रमार्गाचा व परिणामी तिचा नाश करण्यास कारणीभूत होते.

मानवात या सूक्ष्मजंतूचा शिरकाव निरनिराळ्या प्रकारांनी होण्याची शक्यता असते. ऊ मानवी रक्तशोषणाकरिता चावा घेते; परंतु त्यातून सूक्ष्मजंतू प्रत्यक्ष न शिरता अप्रत्यक्ष रीत्या शिरतात. ऊ जेव्हा चावा घेते त्याच वेळी ती तिथे विष्ठाही टाकते. चाव्यामुळे खाज सुटून माणूस ती जागा चोळतो किंवा खाजवतो. या कृतीमुळे विष्ठेतील सूक्ष्मजंतू व चिरडलेल्या उवेच्या शरीरातून बाहेर पडलेल्या जंतुमिश्रित द्रवाचा काही भाग चाव्यामुळे झालेल्या छोट्या जखमेत शिरतात आणि तेथून रक्तप्रवाहात मिसळतात. जंतुयुक्त शुष्क विष्ठा डोळ्यात किंवा श्वसनमार्गात शिरून तेथील श्लेष्मकलेतून (बुळबुळीत पातळ अस्तरातून) सूक्ष्मजंतू रक्तप्रवाहात प्रवेश करू शकतात. साथीमध्ये संसर्गित ऊ रोग फैलावण्यास कारणीभूत असते. उवेला विशिष्ट तापमान (२९°से.) चांगले मानवते. या तापमानात ती अंडी घालते; परंतु रोग्याचे शारीरिक तापमान जेव्हा ४०° से.च्या जवळपास जाते तेव्हा ऊ शरीर सोडून जाते. मृत रोग्याच्या शरीरावरही योग्य तापमानाच्या अभावी ऊ राहत नाही. ती नवा योग्य तापमानाचा पोषक शोधते. या रोगात माणसातून माणसात होणारा रोगफैलाव फक्त उवांमार्फतच होत असल्यामुळे रोग्याच्या शरीरावरील सर्व उवांचा नाश करणे व त्याचे अंग धुवून स्वच्छ करणे या उपायांनी रोगफैलावास प्रतिबंध करतात.

विकृती

मानवी शरीरात प्रवेश केल्यानंतर हे सूक्ष्मजंतू केशवाहिन्या व रोहिणिकांच्या भित्तीतील अंतःस्तर कोशिकांत प्रवेश करतात व तेथे वृद्धिंगत होतात. या कोशिका फुगतात व वाहिन्यांच्या अवती-भवती या जागी रक्तातील विशिष्ट कोशिका गोळा होऊन छोट्या छोट्या ग्रंथिका जागजागी बनतात. यांना ‘टायफस ग्रंथिका’ म्हणतात. त्वचा, लसीकला (शरीरातील कोणत्याही पोकळीचे आतील अस्तर पटल) आणि श्लेष्मकला यांमधील सूक्ष्म रक्तवाहिन्यांच्या भोवताली होणाऱ्‍या शोथजन्य रक्तस्त्रावामुळे रोगाची काही लक्षणे उद्‌भवतात, उदा., पुरळ, मस्तिष्कावरणातील (मेंदूच्या पटलीय आवरणातील) सूक्ष्म रक्तवाहिन्यांच्या वैशिष्ट्यपूर्ण शोथामुळे या रोगाचे तीव्र डोकेदुखी हे लक्षण उद्‌भवते. रक्त तपासणीत श्वेत कोशिकांच्या संख्येत वाढ झाल्याचे आढळत नाही. मस्तिष्क-मेरुद्रवाच्या (मेंदू व मेरुरज्जू यांना यांत्रिक आधार म्हणून उपयोगी पडणाऱ्‍या द्रवाच्या) तपासणीत प्रथिने व लसिका कोशिकांची [रक्तातील एक प्रकारच्या पांढऱ्‍या कोशिकांची; ⟶ लसीका तंत्र] वाढ झाल्याचे आढळते.

लक्षणे

रोगाचा परिपाककाल (सूक्ष्मजंतू शरीरात शिरल्यापासून ते प्रत्यक्ष रोगलक्षणे दिसेपर्यंतचा काल) सर्वसाधारणपणे ५ ते १५ दिवसांचा असतो. २४ ते ४८ तास अगोदर गळल्यासारखे वाटणे, भूक मंदावणे,प्रलापक सन्निपात ज्वराचा आलेख : (अ) पहिल्या आठवड्यात ४०°-४१° से. पर्यंत ताप चढतो व पुरळ उमटतो; (आ) दुसऱ्‍या आठवड्यात चढलेला ताप टिकून राहतो; (इ) तिसऱ्‍या आठवड्यात सोळाव्या दिवसानंतर ताप हळूहळू उतरू लागतो.

डोकेदुखी, पाठदुखी व अल्प ज्वर यांसारखी पूर्वलक्षणे उद्‌भवतात. कधीकधी तीव्र डोकेदुखी व शारीरिक तापमान एकाएकीच ४०° से. पर्यंत वाढूनच रोगाची सुरुवात होते.

सर्वसाधारणपणे सुरुवातीस हुडहुडी भरून थंडी वाजते, कोरडा खोकला व बद्धकोष्ठ त्रास देतात. तापमान४०°-४१° से. पर्यंत वाढून टिकून राहते. रोगी अस्वस्थ, बेचैन, शक्तिक्षीण होऊन संभ्रमावस्थेत जातो. चेहऱ्‍यावर रक्तिमा पसरून डोळे लालबुंद होतात. रोगाच्या चौथ्या ते सहाव्या दिवसांच्या दरम्यान अंगावर पुरळ उमटतो. पुरळ प्रथम काखेच्या पुढील भागावर, पोटाच्या बाजूवर किंवा हातांच्या पंजांच्या मागील भागावर दिसतो. नंतर तो धड आणि प्रबाहूंवर (कोपर व मनगट यांमधील हातांच्या भागांवर) पसरतो. चेहरा, मान, तळहात व तळपाय यांवर पुरळ सहसा दिसत नाही. पुरळाच्या डागाचे आकारमान सर्वसाधारणपणे १ ते ४ मिमी. असून आकार अनियमित असतो. सुरुवातीस त्याचा रंग लाल, गुलाबी दिसतो; परंतु दुसऱ्‍या आठवड्यात रक्तस्त्रावामुळे नील त्वचा तयार होते. अंगात ज्वर असेपर्यंत पुरळ टिकतो.

रोगाच्या सौम्य प्रकारात दुसऱ्‍या आठवड्याच्या शेवटास हळूहळू सुधारणा होत असल्याची लक्षणे दिसू लागतात. पुष्कळसा घाम येऊन ताप दर दिवशी थोडा थोडा उतरू लागतो. मूत्रोत्सर्जनाचे प्रमाण वाढते व मानसिक गोंधळ कमी होतो. गंभीर प्रकारात नाडी अधिक जलद बनते, संभ्रमावस्था वाढून रोगी बेशुद्ध होतो, मल-मूत्रोत्सर्जन अंथरुणात नकळत होऊ लागते व बेशुद्धावस्थेतच रोगी दगावतो. कधीकधी तापमान एकदमच उतरून अवसाद (तीव्र प्रकारच्या आघातानंतर आढळून येणारा सार्वदेहिक प्रतिक्षोभ) उत्पन्न होतो व त्यातच रोगी मरतो किंवा झटके येऊ लागून दगावतो. या प्रकारात सूक्ष्मजंतुजन्य विषरक्तता (शरीराच्या एका भागात सूक्ष्मजंतू गोळा होऊन त्यांच्यापासून तयार झालेली विषे रक्तात मिसळून रक्तपरिवहनाबरोबर शरीराच्या सर्व भागांत पसरल्यामुळे निर्माण होणारी अवस्था) केंद्रीय तंत्रिका तंत्रावर दुष्परिणाम करण्यास कारणीभूत असते. विषरक्तता, हृद् निष्फलता, वृक्क (मूत्रपिंड) निष्फलता किंवा न्यूमोनिया ही रोगाच्या दुसऱ्‍या आठवड्यात मृत्युची तात्कालिक कारणे असू शकतात.

क्रियाशील रोगप्रतिकारक्षमता पूर्वनिर्मित असलेल्या रोग्यातील रोगकाल व लक्षणे यांमध्ये पुष्कळच फेरफार असतात. कधीकधी सौम्य डोकेदुखी व काही दिवस टिकून राहणारा ज्वर ही प्रमुख लक्षणे असतात. बहुतेकांमध्ये तीव्र डोकेदुखी, आठवडाभर टिकून राहणारा ज्वर आणि पुरळ ही लक्षणे उद्‌भवतात; परंतु उपद्रव सहसा आढळत नाही.

निदान लवकर होऊन उपचार ताबडतोब सुरू केलेल्या रोग्यातही रोगकाल व लक्षणे बदलतात. दोनतीन दिवसांतच प्रमुख लक्षणांचा जोर कमी होतो; परंतु अशक्तपणा काही आठवडे टिकतो. उपचारास आठ ते नऊ दिवसांनंतर सुरुवात केल्यास ते परिणामकारक ठरण्याची शक्यता कमी असते.

उपद्रव

रोगकालात पुढील उपद्रव उद्‌भवण्याची शक्यता असते : न्यूमोनिया, मूत्रपिंडदाह, मध्यकर्णशोथ (बहिरेपणास कारणीभूत असतो), लालापिंडशोथ, ऊरुरक्तवाहिनीक्लथन(मांडीतील रक्तवाहिन्यांतील रक्ताची गुठळी बनून रक्तप्रवाह बंद पडणे), पायातील बोटांचा कोथ (बोटातील मऊ कोशिका समूहांचा नाश होणे).

निदान

टिकून राहिलेल्या ज्वरामुळे विशिष्ट पुरळ उठविण्यापूर्वी आंत्रज्वराची शंका येण्याची शक्यता असते.  मस्तिष्कावरण शोथ, देवी, कांजिण्या, इतर प्रकारचे रिकेट्‌सियाजन्य रोग,इन्फ्ल्यूएंझा इ. रोगांशी या रोगाचे काहीसे साम्य असते.

विशिष्ट रक्तपरीक्षा निदानास उपयुक्त असतात. यांपैकी पूरक-बंधी परीक्षा आणि व्हाइल-फेलिक्स परीक्षा नेहमी उपयोगात आहेत. पूरक बंधन करणारे प्रतिपिंड रोग्याच्या रक्तात आजाराच्या सातव्या ते बाराव्या दिवसापासून तयार होतात. बाजारात तयार मिळणाऱ्‍या विशिष्ट प्रतिजनाबरोबर यांची प्रतिक्रिया तपासून हे प्रतिपिंड ओळखता येतात व रोगनिदान करता येते.

ऑस्ट्रियन वैद्य ई. व्हाइल आणि प्राग येथील सूक्ष्मजंतुशास्त्रज्ञ आ. फेलिक्स यांनी १९१५ मध्ये पोलंडमधील या साथीच्या रोगावर संशोधन करून निदानास उपयुक्त ठरलेली परीक्षा शोधली व ती त्यांच्या नावानेच ओळखली जाते. प्रोटियस व्हल्गॅरिस नावाच्या सूक्ष्मजंतूंचे समूहन करू शकणारी विशिष्ट समूहके (प्रतिजन द्रव्ये) या रोगाच्या रुग्णाच्या रक्तद्रवात असतात. या व्हाइल व फेलिक्स यांच्या शोधावर ही परीक्षा आधारलेली आहे. रोगाच्या सातव्या ते अकराव्या दिवसांमधील रक्तद्रव आणि प्रोटियस सूक्ष्मजंतूंचा विशिष्ट प्रकार (प्रलापक सन्निपात ज्वर निदानाकरिता ओ-एक्स १९ प्रकार) यांच्या मिश्रणातील सूक्ष्मजंतू समूहनाची तपासणी करतात. वाढते समूहन (१ : १६० पेक्षा जास्त) आढळल्यास ते निदानात्मक असते.

सुविधा उपलब्ध असल्यास रोग्याचे रक्त प्रयोगशाळेत गिनीपिगाच्या किंवा कोंबडीच्या गर्भात अंतःक्षेपित (इंजेक्शन) करून तेथे रिकेट्‌सियांची वाढ करतात. या भागांच्या सूक्ष्मदर्शकीय तपासणीत रिकेट्‌सियांचे अस्तित्व दाखवता येते.

चिकित्सा

प्रतिजैव (अँटिबायॉटिक्स) औषधांमध्ये क्लोरँफिनिकॉल व टेट्रासायक्लीन दोन्ही उपयुक्त आहेत. त्यांपैकी टेट्रासायक्लीन धोकारहित असल्यामुळे वापरतात. प्रौढास टेट्रासायक्लिनाची २५० मिग्रॅ. मात्रा दिवसातून चार वेळा देतात. गंभीर आजारात सुरुवातीच्या चार मात्रा दुप्पट म्हणजे ५०० मिग्रॅ. देणे हितावह असते. हे औषध सूक्ष्मजंतुनाशक नसून फक्त सूक्ष्मजंतुरोधक असते. म्हणून लक्षणांच्या जोर कमी झाल्यानंतरही पाच ते सात दिवस नेहमीच्या मात्रेत औषध चालू ठेवल्यास रोग पुनरावर्तित होण्याचा संभव टळतो. अतिगंभीर आजारात दोन्हींपैकी कोणतेही एक प्रतिजैव औषध आंतरनीला अंतःक्षेपणाने देता येते. औषधाएवढेच महत्त्व काळजीपूर्वक परिचर्येला असते. बेशुद्धावस्थेत रोग्याला एकसारखे एकाच अंगावर झोपू न देता आलटून पालटून कूस बदलावी. यामुळे न्यूमोनियाचा धोका टळतो.

रोग संसर्गजन्य असल्यामुळे रोग्यास या प्रकारच्या रोगांच्या खास रुग्णालयात हालविणे जरूर असते. रोग्याच्या कपड्यावरील आणि शरीरावरील सर्व उवांचा नाश करण्याकरिता विशेष उवानाशक भुकटी (१०% डीडीटी असलेली) वापरावी. डीडीटीरोधी उवांच्या नाशाकरिता लिंडेन भुकटी उपयुक्त असते.

फलानुमान

(रोगाच्या संभाव्य परिणामासंबंधीचे अनुमान). अनुपचारित रुग्णात फलानुमान वयावर अवलंबून असते. दहा वर्षांखालील मुलात आजार बहुधा सौम्य असतो. २० ते ३० वर्षे वयाच्या व्यक्तीत मृत्युप्रमाण १०% व पन्नाशीनंतर ६०% वाढलेले आढळते. न्यूमोनिया, त्वचाकोथ, बेशुद्धी, अतिज्वर, वृक्कशोथ ही लक्षणे गंभीर फलानुमान दर्शवितात. प्रतिजैव औषधांचा उपयोग व क्रियाशील रोगप्रतिकारक्षमता यांमुळे मृत्युप्रमाण बरेच घटले आहे.

प्रतिबंध

आंतरराष्ट्रीय स्वास्थ नियमाप्रमाणे प्रलापक सन्निपात ज्वर हा रोग अधिसूचनीय (अस्तित्व कळविणे आवश्यक असलेला) आहे. प्रतिबंधाकरिता रोगप्रतिकारक्षमतेची निर्मिती आणि उवांचे नियंत्रण उपयुक्त असतात. ज्या भागात रोग अस्तित्वात असेल त्या भागात जाणाऱ्‍या किंवा तिकडून येणाऱ्‍या प्रत्येक व्यक्तीने प्रतिबंधात्मक लस टोचून घ्यावी. मृत सूक्ष्मजंतूंपासून बनविलेली लस (कॉक्स लस) १ मिलि. मात्रेत ७ ते १० दिवासांच्या अंतराने दोन वेळा टोचतात. अलीकडे हतप्रभ सूक्ष्मजंतूंपासून बनविलेली लस (फॉक्स लस) अमेरिका, रशिया व आफ्रिका येथे प्रायोगिक स्वरुपात वापरात आहे. जेथे साथ उद्‌भवण्याची शक्यता असते, तेथील रहिवाशांमधील उवांचा नाश करणे प्रतिबंधाकरिता महत्त्वाचे असते.

संदर्भ : 1. Beeson, P.B; McDermott, W. Ed., Textbook of Medicine, Tokyo, 1975.

2. Thorn, G. W. and others, Principles of Internal Medicine, Tokyo. 1975.

लेखक : श्यामकांत कुलकर्णी / य. त्र्यं. भालेराव

स्त्रोत : मराठी विश्वकोश