आरोग्यसेवेची विविध राष्ट्रीय प्रारुपे

आता आपण निरनिराळया देशांच्या आरोग्य सेवा कशा आहेत हे पाहणार आहोत. यात मुख्यत: 4 प्रारुपे आहेत. पहिले प्रारुप म्हणजे संपूर्ण शासकीय आरोग्यसेवांचे (उदा. इंग्लंड).दुसरे प्रारुप म्हणजे सामाजिक आरोग्यविमा (जर्मनी). तिसरे मिश्र प्रारुप म्हणजे प्रामुख्याने खाजगी आरोग्यसेवांचे (भारत व अमेरिका). चौथे प्रारुप म्हणजे चीनचे.

क्यूबा , इंग्लंड या देशातल्या शासकीय आरोग्यव्यवस्था या काही देशांमध्ये जनतेकडून मिळालेल्या करातून पूर्णपणे शासन-चालित आरोग्यव्यवस्था आहेत. यापैकी क्यूबा आणि श्रीलंका हे गरीब देश आहेत, तर इंग्लंड,कॅनडा वगैरे देश श्रीमंत आहेत.

क्यूबा

यापैकी क्यूबा हे काल-परवापर्यंत आदर्श मॉडेल समजले जात असे. क्यूबामध्ये प्रत्येक गावात फॅ मिली डॉक्टर व नर्स यांच्यातर्फे प्राथमिक सेवा दिल्या जातात. या सर्व सेवा मोफत आहेत. वरच्या स्तरावर रुग्णालये आहेत. क्यूबामध्ये खाजगी वैद्यकीय सेवांना परवानगी नाही. शासनच सर्वांचे पगार, औषधे, उपकरणे यांची सोय करते. एकेकाळी क्यूबामधून 6000 पैकी 3000 डॉक्टरांनी देशांतर केले. तरीही वैद्यकीय शिक्षण वाढवून क्यूबाने स्वत:च्या देशात सर्वत्र डॉक्टर्स उपलब्ध केले. शिवाय इतर गरजू देशांनाही काही डॉक्टर्स पाठवले. क्यूबन डॉक्टर्स व नर्सेस चांगल्या प्रशिक्षित असतात आणि आधुनिक तंत्रज्ञानही वापरतात.

या आरोग्यव्यवस्थेच्या बळावर क्यूबाने आरोग्याच्या बाबतीत मोठी आघाडी घेतली आहे. उदा. क्यूबाचा अर्भक मृत्यूदर आजही हजारी सात इतका कमी आहे. सर्व जनतेला सर्व प्रकारच्या आरोग्यसेवा मोफत पुरविणारे हे कालपर्यंत एक आदर्श मॉडेल होते.

अमेरिका आणि क्यूबाच्या संघर्षानंतर आणि रशियन सत्ता दुबळी झाल्यानंतर क्यूबा हा देश आर्थिक आरिष्टात सापडला. त्यामुळे शासनाची आर्थिक परिस्थिती ढासळत गेली. परिणामी आरोग्यसेवा दुबळया व्हायला सुरुवात झाली. आज क्यूबन आरोग्यव्यवस्थेने बराच टिकाव धरला असला तरी अनेक समस्याही भेडसावत आहेत. क्यूबन रुग्णालयांमध्ये आता मोठया प्रमाणावर परदेशी नागरिक उपचार घेतात आणि त्यांच्या फीमधून तिथली रुग्णालये तग धरून आहेत. या रुग्णालयांमध्ये स्थानिक लोकांना बराच खर्च स्वत: सोसल्याशिवाय उपचार मिळत नाही असे म्हटले जाते. क्यूबाची आर्थिक परिस्थिती सुधारली तर यातूनही मार्ग निघू शकतो.

इंग्लंड

इंग्लडमधील क्लिनिक

इंग्लंड या देशात महायुध्दानंतर राष्ट्रीय आरोग्य व्यवस्था निर्माण झाली. यात सर्व नागरिकांना विभागवार दवाखान्यांची सोय आहे. त्या त्या विभागात प्रत्येक नागरिकाचे नाव या दवाखान्यात नोंदलेले असते. हे दवाखाने आपल्यासारखे तकलादू नसून चांगले सुसज्ज असतात. यात अनेक प्रकारच्या बाह्यरुग्ण सेवा उपलब्ध असतात. या दवाखान्यांचा खर्च शासन वार्षिक करारावर देते. एकूण रक्कम ही नागरिकांच्या संख्येवर अवलंबून असते. मात्र नागरिकांना या सेवा प्रतीक्षा यादीनुसार मिळतात. त्यामुळे या व्यवस्थेत विलंब

इंग्लडमधील क्लिनिक वेटिंग रुम

हा स्थायीभाव झालेला आहे. एखाद्या रुग्णाला हा दवाखाना आवडला नाही तर अर्ज करून बदलण्याची सोय आहे. या देशात वरच्या स्तरावर रुग्णालये आहेत. मात्र दवाखान्यातून चिठ्ठी मिळाल्याशिवाय रुग्णालयात प्रवेश नसतो. फक्त तातडीक रुग्णांना रुग्णालयात सरळ प्रवेश मिळतो. या रुग्णालयांचा सर्व खर्च सरकार करीत असते.

इंग्लडमधील दवाखाना शासनाच्या करारावर चालविला जातो

इंग्लंडमधल्या आरोग्यसेवा आशियाई डॉक्टरांवर ब-याच प्रमाणात अवलंबून आहेत. तिथल्या तरुणांना वैद्यकीय क्षेत्रात जाण्याची फारशी इच्छा नसते. इंग्लंडमध्ये फॅमिली डॉक्टर व्हायचे असले तरी सुमारे 10 वर्ष शिक्षण घ्यावे लांगते. त्यापेक्षा इतर क्षेत्रांना प्राधान्य आहे. इंग्लंडच्या राष्ट्रीय आरोग्य व्यवस्थेत त्या देशाचे 10% राष्ट्रीय उत्पन्न खर्च होत असले तरी जनतेला तत्पर आरोग्यसेवा मिळत नाहीत. प्रतीक्षा यादी ही इथे मुख्य अडचण आहे. त्यामुळे अनेक नागरिक भारत, क्यूबा इ. देशांमध्ये येऊन खाजगी आरोग्यसेवा खाजगी रुग्णालयांमध्ये उपचार घेतात. विशेषत: शस्त्रक्रियांसाठी ब्रिटीश नागरिक परदेशी धाव घेतात.

अमेरिकन आरोग्यव्यवस्था

अमेरिका हा जगातील सर्वाधिक श्रीमंत देश आरोग्यसेवांवर सर्वात जास्त खर्च करतो. आरोग्यसेवेवर राष्ट्रीय उत्पन्नाच्या 14%खर्च करणारा हा देश आरोग्य व्यवस्थेबद्दल अत्यंत असमाधानी आहे. या देशात सरकारी रुग्णालये अगदी कमी असून त्यात मुख्यत: निवृत्त सैनिक,वृध्द, निराधार आणि गरीब लोक उपचार घेतात. या दुर्बल घटकांना अमेरिकन शासन काही प्रमाणात आरोग्यसेवा देते. मात्र मुख्य आरोग्य व्यवस्था ही खाजगीच आहे. अमेरिकेत क्लिनिक्स आणि रुग्णालये मुख्यत: खाजगी आहेत. मात्र आपल्याप्रमाणे सरळ फी न भरता तेथे आधी आरोग्य विमा सदस्यत्व विकत घ्यावे लागते. आरोग्य विमा देणा-या अनेक कंपन्या आहेत. प्रत्येक कंपनी निरनिराळया आरोग्यविमा योजना करते. नागरिक आपापल्या आर्थिक परिस्थितीप्रमाणे आणि गरजांप्रमाणे विशिष्ट आरोग्यविमा घेतात. या आरोग्यविम्याचे दर खूपच महाग आहेत.

विमाधारक नागरिक त्या त्या कंपनीने प्रमाणित केलेल्या रुग्णालयात जाऊन आरोग्यसेवा घेतात. याचे बिल ते रुग्णालय विमा कंपनीकडे पाठवते. विमा कंपनी यात काटछाट करून रुग्णालयाला रक्कम देते. म्हणजेच अमेरिकेत आरोग्य सेवा ही एक त्रिकोणी व्यवस्था झाली आहे. डॉक्टर्स/रुग्णालये, आरोग्य विमा कंपनी आणि रुग्ण/ नागरिक हे त्रिकोणाचे तीन बिंदू आहेत. विमा कंपन्यांच्या वर्चस्वामुळे डॉक्टर्स आणि नागरिक हे दोन्ही बिंदू असमाधानी आहेत. अमेरिकेत डॉक्टरांना वैद्यकीय दाव्यांची मोठी भीती असते. त्यामुळे प्रत्येक डॉक्टर स्वत:चा भरपाई-विमा काढतो. हा खर्च बराच असतो. वैद्यकीय दाव्यांमुळे वकील वर्गाला जास्त काम मिळालेले आहे. या सर्वातून वैद्यकीय विमा न भरु शकणारे अनेक लोक आरोग्यसेवांपासून वंचित आहेत. निरनिराळया अंदाजांप्रमाणे सुमारे 30-40% लोक चांगल्या आरोग्यसेवांपासून वंचित आहेत.

अमेरिकेत काही ठिकाणी चांगल्या रुग्णालयांनी स्वत:च विमा कंपन्या तयार केल्या आहेत. म्हणजे नागरिक या कंपनीचा विमा भरून सदस्य होतात. ही रुग्णालये व त्यांची क्लिनिक्स या सदस्यांना सरळ सेवा देतात. त्याचबरोबर नागरिकांचे आरोग्य शिक्षण आणि प्रतिबंधक सेवांचीही व्यवस्था करतात. अशा कंपन्यांना एच. एम. ओ. (हेल्थ मॅनेजमेंट ऑर्गनायझेशन) असे म्हणतात.

अमेरिकेत ही आरोग्यव्यवस्था बदलून कॅनडाप्रमाणे चांगली आरोग्य व्यवस्था आणण्यासाठी राजकीय पक्षांनी प्रयत्न केले. अजूनही हे प्रयत्न चालू आहेत. परंतु यातून मार्ग निघालेला नाही. विमा कंपन्यांची संपूर्ण आरोग्य व्यवस्थेवर घट्ट पकड आहे. भारतात खाजगी आरोग्यसेवा अमेरिकेत याच दिशेने जात आहे. आज आरोग्य विम्याचे प्रमाण भारतात कमी असले तरी हळूहळू आपणही अशाच गुंतागुंतीत अडकण्याची चिन्हे दिसतात.

अमेरिका हा देश इतका प्रगत असला तरी तिथेही खेडयांमध्ये आणि झोपडपट्टयांमध्ये आरोग्यसेवा कमीच आहेत. खेडेगावांमध्ये 'सहायक डॉक्टर्स आणि नर्स प्रॅक्टिशनर' असे पर्याय वापरून सेवा द्यावी लागते. परदेशातून पोटासाठी येणा-या डॉक्टरांना अशा ठिकाणी नोक-या दिल्या जातात.

जर्मन आरोग्यव्यवस्था

जर्मनीत 100 वर्षापूर्वी बिस्मार्क या राष्ट्राध्यक्षाने सिकनेस फंड (आजार निधी) निर्माण केला. नागरिकांना या फंडात काही अंश रक्कम जमा करावी लागते. या फंडात सरकारने स्वत:ची भर घातली. या उपलब्ध फंडातून सर्व नागरिकांना तसेच दुर्बल घटकांना जवळ जवळ मोफत आरोग्यसेवा दिल्या जातात.

प्राथमिक पातळीवर जर्मनीत दवाखाने- क्लिनिक्स आहेत. कोणताही नागरिक कुठल्याही दवाखान्यात जाऊ शकतो. नागरिकांकडे आरोग्याचे क्रेडिट कार्ड असते. आरोग्यसेवा घेतल्यावर त्या कार्डावर इलेक्ट्रॉनिक नोंद होते. संगणकाद्वारे ही नोंद सिकनेस फंडाकडे पोचते. सुमारे 2-3 महिन्यांनी याचा ठरावीक मोबदला त्या क्लिनिकला (म्हणजे डॉक्टरला) बँकेद्वारे दिला जातो. या व्यवस्थेत भ्रष्टाचार अजिबात होत नाही. आपापली सेवा चांगली ठेवण्यासाठी प्रत्येक डॉक्टरला प्रयत्न करावे लागतात. मात्र ठरावीक प्रमाणातच तो रुग्ण घेऊ शकतो. जास्त रुग्ण घेतल्यास आपोआप तेवढे पैसे मिळत नाहीत. या व्यवस्थेमुळे घाईगर्दीला वाव नसतो. तसेच डॉक्टरांना आपापले रुग्ण राजी ठेवावे लागतात. एक प्रकारची स्पर्धा यात धरलेली आहे. उगाचच वैद्यकीय सेवेचा वापर होऊ नये म्हणून प्रत्येक वेळेला काही को-पेमेंट (म्हणजे अंशत: शुल्क) आकारले जाते.

वरच्या स्तरावर सुसज्ज रुग्णालये आहेत. या रुग्णालयांमध्ये देखील कोणीही नागरिक जाऊ शकतो. त्यामुळे सर्व रुग्णालयांना स्वत:ची सेवा अद्ययावत ठेवावी लागते. यांचा खर्च सिकनेस फंडमधून दिला जातो.

जर्मनीत सर्व मिळवत्या नागरिकांना स्वत:च्या उत्पन्नाचा 6% भाग सिकनेस फं डात जमा करावा लागतो. बेरोजगार किंवा निराश्रित व्यक्तींना शुल्क द्यावे लागत नाही. मात्र सगळयांनाच सेवा मिळते. जर्मनीतली ही आरोग्यसेवा एक आदर्श सेवा मानली जाते. पूर्व आणि पश्चिम जर्मनीच्या एकत्रीकरणानंतर आता या सेवा संपूर्ण जर्मनीत उपलब्ध झाल्या आहेत. यापेक्षा जास्त चांगल्या सामाजिक आरोग्य विमा योजना उत्तर युरोपियन देशांमध्ये आहेत.

चीनची आरोग्यव्यवस्था

चीनची आरोग्यव्यवस्था 1950पासून म्हणजे भारताच्या स्वातंत्र्याच्या आसपासच सुरू झाली. सर्व गरीब देशांमध्ये हे प्रारुप एक आदर्श प्रारुप समजले जायचे. कारण तेथे एक संघटित त्रिस्तरीय आरोग्य व्यवस्था विकसित झाली. चीनच्या सुमारे10 लाख खेडयांमध्ये प्रत्येकी 1-2 बेअरफूट (अनवाणी) डॉक्टर प्रशिक्षित केले गेले. त्यांच्याकडे सुरुवातीस औषधे फार कमी होती. त्यामुळे देशी औषधे आणि ऍक्युपंक्चरचा जास्त वापर केला गेला. त्यांचे वेतन गावपातळीवर असलेले कम्युन देत असे. चीनच्या क्रांतीकारक राजकीय व्यवस्थेमुळे हे बेअरफूट डॉक्टर्स पहिल्यापासून त्या व्यवस्थेत एकरुप झालेले होते.

या प्राथमिक स्तरावरती दुसरा स्तर नागरी रुग्णालयांचा होता. यात काही डॉक्टर्स, नर्सेस आणि इतर कर्मचारी असतात. चीनमध्ये अशा रुग्णालयांमध्ये देशी आणि आधुनिक उपचार उपलब्ध असतात. तिस-या स्तरावर जिल्हा रुग्णालय आणि त्यावरही विभागीय रुग्णालय आहे. तिस-या स्तरावरच्या रुग्णालयांमध्ये सर्व प्रकारच्या शस्त्रक्रिया व उपचार उपलब्ध असतात.

सर्व डॉक्टर्स आणि कर्मचारी शासनाचे सेवक असतात. त्यांचा पगार शासनच देते. मात्र 1978 च्या राजकीय बदलानंतर सर्व रुग्णालयात कमी अधिक प्रमाणात नागरिकांना सेवाशुल्क द्यायला लागते. बेअरफूट डॉक्टर आता ग्रामीण डॉक्टर्स म्हणून ओळखले जातात. अशा नव्या डॉक्टरसाठी 3वर्षाचा शिक्षणक्रम असतो. खेडोपाडीच्या दवाखान्यांमध्ये आता बेअरफूट/ग्रामीण डॉक्टर फी आकारतात. त्यांना सुमारे 100 औषधे वापरता येतात. मात्र त्यात शास्त्रीयता फारशी नसते आणि आपल्यासारख्या अप्रशिक्षित डॉक्टर्सप्रमाणे इंजेक्शन व सलाईनची चलती असते.

पहिल्या काही दशकांमध्ये बेअरफूट डॉक्टर्सनी आरोग्य सुधारणांसाठी मोहिमा राबवल्या. त्यामुळे जनतेच्या आरोग्यमानात पुष्कळ सुधारणा झाली. चीनमध्ये बहुतेक बाळंतपणे रुग्णालयात होतात. मृत्यूदर आणि अर्भक मृत्यूदर कमी आहे. जन्मदरही कमी आहे. यामुळे सरासरी आयुर्मान जास्त आहे.

चीनमध्ये जरी एकसंध आरोग्यसेवा असली तरी तेथे भ्रष्टाचाराची चलती आहे. लोकांना डॉक्टर आणि नर्सेसना चिरीमिरी द्यावी लागत असे. म्हणजे आता अधिकृत आणि अनधिकृत अशी दोन्ही फी भरावी लागते. आणि आता काही प्रांतांमध्ये सामाजिक आरोग्य विमा योजना सुरु झालेल्या आहेत.

सर्व गुणदोष जमेला धरून चिनी आरोग्यव्यवस्था निदान 1980 पर्यंत तरी एक चांगली आरोग्यव्यवस्था समजली जात असे. अनेक देशांमध्ये चीनच्या या प्रारुपावर आधारित आरोग्यव्यवस्था उभारल्या गेल्या. 'सर्वांसाठी आरोग्य' ही जागतिक मोहीम याच प्रारुपावर आधारलेली होती.

भारताच्या तुलनेत चीन आरोग्यसेवेवर राष्ट्रीय उत्पन्नाचा कमी भाग (3.5%) खर्च करतो. तरीही चीनमधले आरोग्यमान आणि आरोग्यसेवा आजही भारतापेक्षा अधिक चांगल्या आहेत. याचे मुख्य कारण तिथल्या शासनाने पहिल्यापासून केलेले नियोजन आणि अंमलबजावणी. भारताला यापासून बरेच शिकायचे आहे.

भारत

भारतातली आरोग्यसेवा मुख्यत: ब्रिटीश काळात सुरु झाली. त्याआधी मुख्यत: पारंपरिक आरोग्यसेवा होत्या. ब्रिटीश काळात आरोग्यसेवा आधी सैन्यतळांसाठी (कॅन्टोन्मेंट) सुरु झाल्या. यात स्वच्छता-विषयक कायदे, साथींचे नियमन आणि वैद्यकीय सेवा यांचा समावेश होता. प्रत्येक जिल्ह्याला रुग्णालय (सिव्हिल हॉस्पिटल) ब्रिटीश काळातच सुरु झाले. मुंबईसारख्या मोठया शहरांमध्ये महापालिकांनी देणगीदारांच्या मदतीने मोठी रुग्णालये सुरु केली.

भारत स्वतंत्र झाल्यानंतर भोर कमिटीच्या शिफारशी शासनाने स्वीकारल्या. या शिफारशींप्रमाणे संपूर्ण भारतात उपकेंद्रे, प्राथमिक आरोग्यकेंद्रे, तालुका रुग्णालये आणि जिल्हा रुग्णालये यांची मोठी साखळी उभारण्याचे निश्चित झाले. यासाठी राष्ट्रीय उत्पन्नाच्या 9% खर्च आरोग्यसेवांवर करायचे ठरले होते. सर्व आरोग्यसेवा सार्वजनिक असतील आणि खाजगी व्यवसाय असणार नाही अशी कमिटीची शिफारस होती. वैद्यकीय सेवांबरोबरच आरोग्य शिक्षण आणि प्रतिबंधक सेवांचे व्यवस्थापन समितीला अपेक्षित होते. गावपातळीवर आरोग्य समित्यांचे नियोजन होते.

यासाठी प्रत्येक पंचवार्षिक योजनेत तरतूद होत गेली. तरीही भोर समितीचे स्वप्न पूर्ण झालेले नाही. आरोग्यसेवांवरचा सरकारी खर्च 2%च्या आतच राहिला. एकूण सार्वजनिक आरोग्यसेवा दुबळया राहिल्यामुळे खाजगी आरोग्यसेवा विस्तारत गेल्या. 1977 साली जनता राजवटीत ग्राम आरोग्य रक्षक योजना स्वीकारून चीनच्या पावलावर पाऊल टाकून बदल करण्याचा प्रयत्न झाला मात्र नंतरच्या काळात ही योजना गुंडाळली गेली. त्यानंतर ग्रामीण भागात अप्रशिक्षित डॉक्टरांचे पेव फुटले. हळूहळू सरकारी रुग्णालयांचा दर्जा खालावत जाऊन रुग्ण मोठया प्रमाणात खाजगी डॉक्टरांच्याकडे जाऊ लागले. भारतात सुमारे 75% लोक खाजगी आरोग्यसेवा विकत घेतात. ग्रामीण, गरीब, दलित वगैरे घटक तेवढेच सरकारी आरोग्यसेवांचा नाईलाजाने अवलंब करतात. ग्रामीण गरिबीच्या अनेक कारणांबरोबर वाढता वैद्यकीय खर्च हेही एक कारण आहे.

1947 पासून आजपर्यंत 60 वर्षात भारतातल्या आरोग्य व्यवस्थेत काही सुधारणा झाल्या आहेत. तरीही त्याच पातळीवरच्या इतर देशांच्या मानाने आपण फारच मागे पडलो आहोत. चीन, श्रीलंका, थायलंड वगैरे देशांच्या मागे तर आपण आहोतच. शिवाय काही बाबतीत बांगलादेश वगैरे देशांच्याही आपण मागे आहोत. निरनिराळया राष्ट्रीय आरोग्य योजना राबवून आपण काही आजार ब-याच प्रमाणात कमी केले आहेत हे खरे आहे. तरीही आपल्याला फारच मोठा पल्ला गाठायचा आहे. 2002 सालच्या राष्ट्रीय आरोग्य नीतीमध्ये यासंबंधी बरेच बदल सुचवलेले आहेत. राष्ट्रीय ग्रामीण आरोग्य अभियानातून यातील काही कार्यक्रम 2005 पासून सुरु झालेले आहेत. मात्र त्यामुळे गाभ्याच्या प्रश्नांना फारसा हात लागलेला नाही.

भारतात मोठया प्रमाणावर आरोग्यव्यवस्थेत अनागोंदी आहे. वैद्यकीय शिक्षण, वैद्यकीय सेवा, औषध गुणवत्ता नियंत्रण, पॅरामेडिकल सेवा वगैरे अनेक क्षेत्रांत समस्या आहेत. देशातल्या निरनिराळया प्रांतात कमीअधिक फरकाने अशीच व्यवस्था आहे. आपल्याला हे आव्हान पेलायचे आहे.

लेखक : डॉ. श्याम अष्टेकर (MBBS, MD community Medicine)

संदर्भ : आरोग्याविद्या