मेडिक्लेम पॉलीसी

प्रस्तावना

भारतात मध्यम व उच्च वर्गांना जास्त वैद्यकीय खर्च भरपाई मिळण्याची आवश्यकता वाटते. यासाठी मेडिक्लेम नावाची विमा पॉलीसी मिळतात.

मेडिक्लेम पॉलीसी

मेडिक्लेम पॉलीसीबद्दल काही शब्दप्रयोग समजावून घ्यावे लागतील. मेडिक्लेम म्हणजे वैद्यकीय भरपाई विमा योजना. प्रिमियम म्हणजे वैद्यकीय विमा योजनेचा हप्ता. हा हप्ता वार्षिक असतो. पुढच्या वर्षी तो नूतनीकरण केल्यावरच मेडिक्लेम चालू राहतो. फॅमिली कव्हर म्हणजे कुटुंबातील व्यक्तींना वैद्यकीय विमा संरक्षण. काही मेडिक्लेम व्यक्तिगत स्वरुपाचे असतात.

• मेडिक्लेम लिमिट म्हणजे एकूण किती पैसे मिळणार याबद्दलची मर्यादा. उदा. ठरावीक हप्त्याला मेडिक्लेम मार्फत जास्तीत जास्त 1 लाख खर्च-संरक्षण मिळू शकेल. हे याचे लिमिट (मर्यादा) झाले.
• कॅशलेस म्हणजे रुग्णालयात सेवा घेतल्यानंतर रोख रक्कम न द्यावी लागणे म्हणजेच विमा कंपनी या रुग्णालयाचे बिल भरेल. अर्थात हे रुग्णालय त्या कंपनीच्या मान्यताप्राप्त रुग्णालय असायला पाहिजे. इतर रुग्णालयांमध्ये रुग्णाला स्वत: बिल देऊन त्याचा क्लेम कंपनीकडे सादर करावा लागतो.
• टी.पी.ओ. म्हणजे थर्ड पार्टी ऑर्गनायझेशन. आपण आपले क्लेम ट.पी.ओकडे द्यायचे असतात. टी.पी.ओ. हे क्लेम तपासून पैसे देण्याची व्यवस्था करतात. थोडक्यात टी.पी.ओ. ही वैद्यकीय ग्राहक, विमा कंपनी आणि रुग्णालय यातीम मध्यस्थ संस्था असते.
• क्लेम भरपाई म्हणजे विमा कंपनीने वैद्यकीय खर्चाची केलेली भरपाई. ही भरपाई कधीकधी 100% तर काही बाबतीत कमी असू शकते. निरनिराळया वैद्यकीय सेवांचे भरपाईचे दर अद्याप नीटपणे ठरलेले नसल्यामुळे अव्वाच्या सव्वा बिले आकारली जातात. यामुळे या विमा कंपन्यांना तोटा होत असतो. म्हणून आता निरनिराळया सेवांचे दर निश्चित करण्यात येत आहेत. यापेक्षा जास्त भरपाई डॉक्टरला विमा कंपनी देणार नाही.

गटविमा

• गटविमा म्हणजे एखाद्या संस्थेतील मोठया समूहाने घेतलेली एकत्रित विमा योजना. संख्या मोठी असल्यामुळे यात विम्याचा हप्ता कमी पडतो.
• अपघात विमा म्हणजे अपघात झाल्यास उपचाराचा खर्च देणारा विमा. मृत्यू असल्यास याबद्दल अधिक भरपाई देणे म्हणजे डेथ बेनिफिट.
• भारतात चार राष्ट्रीय कंपन्या वैद्यकीय विमा देतात. यात न्यू इंडिया ऍशुरन्स, जनरल इन्शुरन्स, ओरिएन्टल इन्शुरन्स, इ. कंपन्या आहेत.
• याशिवाय खाजगी विमा कंपन्या आहेत. यात मॅक्स न्यूयॉर्क, बजाज अलियान्झ, इ. कंपन्या आहेत. यांचा हप्ता जास्त असतो. या कंपन्यांनी भारतीय रिझर्व बँकेकडे नोंद केलेली असते. या खाजगी कंपन्यांवर नियंत्रण करण्यासाठी एक केंद्रीय संस्थापण आहे.
• नो क्लेम बोनस म्हणजे मेडिक्लेम असून त्या वर्षी कोणतीही वैद्यकीय भरपाई न घेतल्याने मिळणारा बोनस. म्हणजेच पुढील वर्षी विमा चालू ठेवताना काही सूट मिळते.

प्रिएक्झिस्टिंग इलनेस म्हणजे मेडिक्लेम घेण्यापूर्वी काही आजार असल्यास त्यासाठी ती मेडिक्लेम पॉलीसी संरक्षण देत नाही. म्हणजे समजा एखाद्यास हृदवविकार असल्यास तो आजार मेडिक्लेम भरपाईसाठी ग्राह्य धरणार नाही. तसेच मेडिक्लेम घेतल्यानंतर पहिले तीन महिने काही आजारांना संरक्षण मिळत नाही. कंपन्यांनी असे करण्याचे कारण म्हणजे आजार आढळून आल्यावर लोकांनी विमा घेऊ नये. मात्र यामुळे ज्यांना वैद्यकीय विमा संरक्षणाची गरज आहे त्यांनाच भरपाई मिळत नाही. गट विमा योजनांमध्ये हे बंधन नाही.

अनेक मेडिक्लेम योजनांमध्ये बाळंतपण, सिझेरियन, ऍबॉर्शन याबद्दल भरपाई मिळत नाही. याचे कारण बाळंतपण ही अपेक्षित गोष्ट असून मेडिक्लेम फक्त अनपेक्षित आजारांना संरक्षण देते. काही नवीन मेडिक्लेम योजना मात्र यासाठी पण संरक्षण देतात.

आरोग्य विमा योजनांचे फायदे-तोटे

• आरोग्यविमा योजना ही सध्याच्या परिस्थितीत ग्राहकांच्या दृष्टीने वरदान आहे. खाजगी वैद्यकीय क्षेत्रात दिवसेंदिवस दरवाढ होत असल्याने कोणताही आकस्मिक वैद्यकीय खर्च परवडत नाही. ब-याच कुटुंबांना यासाठी असलेली बचत किंवा बचत नसल्यास कर्ज वापरावे लागते.
• वैद्यकीय तंत्रज्ञान प्रगत झाल्यामुळे वैद्यकीय उपचारही वाढत आहेत. अशा परिस्थितीत आधी लहान वर्गणी भरून आकस्मिक मोठा वैद्यकीय खर्च  टाळणे आरोग्यविम्यामुळे शक्य आहे.
• आरोग्यविम्यामुळे खाजगी रुग्णालयांचा दर्जा सांभाळणे आणि सुधारणे ओघानेच येते. विमा कंपन्यांना मान्य होईल असा दर्जा खाजगी रुग्णालयांना ठेवावाच लागतो.
• शहरांमध्ये अनेक रुग्ण वैद्यकीय विमा धारक असल्यामुळे हा ग्राहक वर्ग सांभाळावा लागतो. रुग्णालयांना विशिष्ट दर्जा राखणे आणि तसे प्रमाणपत्र मिळवणे आवश्यक ठरते. यामुळे एकूणच रुग्णालयांचा दर्जा सुधारत जाईल.
• आरोग्यविमा कंपन्या अस्ते अस्ते वैद्यकीय सेवांचे दर निश्चित करणार आहेत. असे केल्याशिवाय आरोग्यविमा कंपन्यांना रुग्णांची बिले भरता येणार नाहीत. सध्याच या कंपन्यांची वैद्यकीय विम्यापासून मिळकत कमी आणि खर्च तिप्पट अशी परिस्थिती आहे.
• वैद्यकीय सेवांचे दर नियंत्रण हा तोटा मर्यादित ठेवण्याचा एक भाग आहे. यामुळे निरनिराळया शहरात विशिष्ट दरपत्रके लागू होऊ शकतात. खाजगी वैद्यकीय खर्च नियंत्रित करण्यासाठी या दरपत्रकांचा चांगला उपयोग होईल.
• वैद्यकीय व्यावसायिकांच्या दृष्टीने वैद्यकीय विमा ही एक चांगली गोष्ट आहे. रुग्णांशी बिलांच्या बाबतीत तंटा न करता रक्कम मिळणे हा महत्त्वाचा लाभ आहे.

मात्र सध्या वैद्यकीय विमा योजना तोटयामध्ये आहे. त्याचे एक कारण म्हणजे वर्गणी भरणा-यांची संख्या फार कमी आहे. शहरांमध्ये ही संख्या 10%च्या वर नाही. भारतात एकूण लोकसंख्येच्या 3-4% एवढेच लोक वैद्यकीय विमा धारक आहेत. हे प्रमाण भरपूर वाढल्याशिवाय विमा कंपन्यांकडे निधी जमणार नाही. तोटयाचे दुसरे कारण म्हणजे वैद्यकीय बिलांना सध्या मर्यादा नाहीत. अनेक डॉक्टर्स विमाधारक रुग्णांचे बिल वाढवून मागतात. या दोन कारणांमुळे विमा कंपन्या, मेडिक्लेम योजनांसाठी फार राजी नाहीत.

रुग्णांच्या दृष्टीने विमा योजनेचे काही फायदे असले तरी सर्व आजारांना विमा संरक्षण मिळाल्याशिवाय त्याचा खरा लाभ होत नाही. विमा कंपन्या असे संरक्षण द्यायला तयार नसतात. अमेरिकेत अशाच विमा योजना असल्यामुळे ग्राहकांना पूर्ण संरक्षण मिळत नाही किंवा भरमसाठ वर्गणी भरावी लागते.

जगभरचा अनुभव असा आहे की मेडिक्लेम सारख्या योजनांमुळे वैद्यकीय सेवांचे दर वर्षानुवर्षे वाढत जातात. ज्या लोकांना विमा संरक्षण नसते त्यांनाही हा वाढता दर द्यावा लागतो. म्हणूनच विमा योजनांमुळे वैद्यकीय सेवा महाग होत चाललेल्या आहेत.

यावर उपाय म्हणजे सार्वत्रिक विमा योजना करणे. सार्वत्रिक विमा योजना सर्व रुग्णांना,सर्व आजारांना आणि सर्व रुग्णालयांना लागू व्हायला पाहिजे.  अनेक युरोपियन देशांमध्ये अशा सार्वत्रिक वैद्यकीय विमा योजना आहेत. अशा योजनांना सामाजिक सुरक्षा असे म्हणतात. महाराष्ट्रासाठी अशी एक योजना करता येईल याचा तपशिल पुढे सकल आरोग्य योजना या शीर्षकाखाली दिला आहे.

लेखक : डॉ. श्याम अष्टेकर

(MBBS, MD community Medicine)

संदर्भ : आरोग्याविद्या